Cadre réservé à l’administration :
Tiers :
Direction : DICTAI-Action internationale

	

QUAND TRANSMETTRE VOTRE DOSSIER ? le 15 Avril 2018 au plus tard 

A QUI ETCOMMENT TRANSMETTRE
VOTRE DOSSIER ?
Pour les associations :
•	Par courriel à l’adresse suivante :
geu-asso@cd-essonne.fr
OU
•	Par courrier postal à l’attention de: 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX

*******************************
Pour les Collectivités et EPCI :

•	Par courriel à l’adresse suivante :
mndokolo@cd-essonne.fr
OU
•	Par courrier postal à l’attention de :
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
DATAC - Secteur appui mutualisé
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX

DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE 2018 
AU TITRE DES PROJETS 

	

appel a projetS 
action internationale

Encourager  les Objectifs du Développement Durable 

Calendrier de l’AAP : Du 1er Février au 15 Avril 2018

Nom de la structure :-----------------------------------------------------------
Objet statutaire :-----------------------------------------------------------------
N° Siret :-----------------------------------------------------------------------------
Civilité :  Madame ou  Monsieur  
Prénom : ---------------------------------------- + NOM :  ---------------------
Adresse : ---------------------------------------------------------------------------- 
Code postal : 91-------------------------------------------------------------------
VILLE :-------------------------------------------------------------------------------
Téléphone : 01.----.-----.-----.----- / Port : ----.-----.----.-----.----------
Email :-----------------------------------------@------------------------------------

	

SUBVENTION DE SOUTIEN AU PROJET
Le dossier de demande de subvention est recevable à condition qu’il soit dès son enregistrement complet, respecte les conditions d’éligibilité, les critères, et soit transmis au service instructeur le 15 AVRIL 2018 au plus tard.

 1 - CONTEXTE DU DISPOSITIF	
Par délibération du 29 mai 2017, l’Assemblée départementale a renouvelé les orientations de sa politique d’action internationale. Ces orientations prévoient d’accompagner et d’encourager les initiatives locales et notamment de soutenir les acteurs essonniens de la coopération internationale. Cet appui se traduit par un accompagnement méthodologique, via un appui conseil et un parcours de formation, par une mise en réseau favorisant le partage des expertises et des expériences, et par un appui financier par la publication annuelle d’un appel à projets thématique.

  2 -  REPERES SUR LE THEME	
Pour 2018, le contexte du présent appel à projets s’inscrit dans le cadre des Objectifs du Développement Durable (ODD) des Nations-Unies. Il s’agit d’un plan d’action à l’horizon 2030 pour l’humanité, la planète, la paix et la prospérité. Décliné en une série de 17 objectifs, il vise à lutter contre les grands déséquilibres afin d’améliorer les conditions de vie quotidienne des populations tout en cherchant à préserver la planète pour les générations futures, sur la base d’un partenariat entre les pays et les citoyens.
Il cherche à favoriser des progrès concrets en matière de développement durable par la mise en œuvre et la réalisation de programmes ou de projets plus ponctuels et modestes. Dédié aux acteurs non étatiques issus des sociétés civiles, ce plan d’action cherche à répondre aux besoins d’information et à soutenir des actions, des solutions novatrices qui allient inclusion sociale, progrès économique, protection des populations notamment les plus vulnérables et de leur environnement. 

Les 17 objectifs de développement durable : [cocher la ou les cases correspondant au projet]

•	Objectif 1. Eliminer la pauvreté sous toutes ses formes et partout dans le monde.
•	Objectif 2. Eliminer la faim, assurer la sécurité alimentaire, améliorer la nutrition et promouvoir l’agriculture durable.
•	Objectif 3. Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous.
•	Objectif 4. Assurer l’accès de tous à une éducation de qualité, sur un pied d’égalité, et promouvoir les apprentissages tout au long de la vie.
•	Objectif 5. Parvenir à l’égalité des sexes et autonomiser toutes les femmes et les filles.
•	Objectif 6. Garantir l’accès de tous à l’eau et à l’assainissement et assurer une gestion durable des ressources en eau.
•	Objectif 7. Garantir l’accès de tous à des services énergétiques fiables, durables et modernes, à un coût abordable.
•	Objectif 8. Promouvoir une croissance économique soutenue, partagée et durable, le plein emploi productif et un travail décent pour tous.
•	Objectif 9. Bâtir une infrastructure résiliente, promouvoir une industrialisation durable qui profite à tous et encourager l’innovation.

•	Objectif 10. Réduire les inégalités dans les pays et d’un pays à l’autre.
•	Objectif 11. Faire en sorte que les villes et les établissements humains soient ouverts à tous, sûrs, résilients et durables.
•	Objectif 12. Etablir des modes de consommation et de production durables.
•	Objectif 13. Prendre d’urgence des mesures pour lutter contre les changements climatiques et leurs répercussions.
•	Objectif 14. Conserver et exploiter de manière durable les océans, les mers et les ressources marines aux fins du développement durable.

•	Objectif 15. Préserver et restaurer les écosystèmes terrestres, en veillant à les exploiter de façon durable, gérer durablement les forêts, lutter contre la désertification, enrayer et inverser le processus de dégradation des sols et mettre fin à l’appauvrissement de la biodiversité.
•	Objectif 16. Promouvoir l’avènement de sociétés pacifiques et ouvertes aux fins du développement durable, assurer l’accès de tous à la justice et mettre en place, à tous les niveaux, des institutions efficaces, responsables et ouvertes.
•	Objectif 17. Renforcer les moyens de mettre en œuvre le partenariat mondial pour le développement durable et le revitaliser.

 3 - OBJECTIFS ET PRINCIPES DE L’APPEL A PROJETS 	
Les projets devront respecter les 3 objectifs suivants : 
•	Impulser la réalisation des Objectifs du Développement Durable (ODD) afin améliorer l'équité entre les générations, les individus, les nations, et de soutenir les populations les plus vulnérables. 
•	Valoriser l’engagement à l’international des acteurs essonniens par le soutien et le développement de leur projet mis en œuvre à l’étranger et en Essonne.
•	Développer et encourager la compréhension des grands déséquilibres du monde et leurs effets au moyen d’actions de sensibilisation et d’éducation à la citoyenneté mondiale et à la solidarité internationale destinées au plus grand nombre d’Essonniens, et notamment les publics d’enfants et de jeunes.
Les projets sont évalués selon les 4 axes suivants :
•	Cohérence : le projet s’inscrit obligatoirement et au minimum dans le cadre de l’un des 17 objectifs annoncés en page 2.
•	Ethique : Le projet est réalisé, de sa conception à sa réalisation, avec un partenaire local, en concertation élargie avec les acteurs locaux, afin de garantir notamment des réalisations pérennes, un partenariat local équilibré et viable, l’autonomie à terme des bénéficiaires.
•	Respect du cycle du projet au plan méthodologique : la faisabilité, la viabilité, l’efficacité et l’efficience du projet sont examinées, tout comme la qualité de sa conception dans toutes les phases de sa mise en œuvre, et de son pilotage. 
•	Education à la citoyenneté mondiale et à la solidarité internationale : des actions de sensibilisation / éducation sont nécessairement articulées avec le projet international. Il s’agit de concevoir et d’animer auprès de la population essonnienne, notamment du public de collégiens, des activités qui favorisent et développent une meilleure compréhension du monde contemporain, de ses déséquilibres et de ses enjeux.

  4 - CRITERES ET CONDITIONS D’ELIGIBILITE 	
Qui ? : Les acteurs essonniens dans toute leur diversité : associations déclarées sous la loi 1901, établissements scolaires publics ou privés sous contrat, via leur foyer socio-éducatif [FSE], Universités, collectivités locales/intercommunales, établissements publics. 
Quoi ? : Un projet qui s’inscrit dans le cadre d’un des 17 objectifs annoncés en page 2, et pour lequel des éléments de justification sont annoncés en quelques lignes d’introduction. 
Où ? : Dans l’un des pays bénéficiaires de l’aide publique au développement (APD) et qui est cité sur la liste correspondante. [consultable ici] : http://www.oecd.org/fr/cad/stats/listecad.htm
Quand ? : La date de sa mise en place opérationnelle ne peut être antérieure à celle de la clôture du présent appel à projet, à savoir : le 15 AVRIL 2018. 

NE SONT PAS ELIGIBLES	
1.	Les structures dont le dossier de candidature est incomplet, a été transmis hors délai, dont le siège est hors Essonne, ou encore celles ne correspondant pas aux critères et conditions d’éligibilité susmentionnés.
2.	Les structures qui n’ont pas transmis le bilan qualitatif et financier du dernier projet subventionné par le Département de l’Essonne.
3.	Les projets dont la réalisation est prévue exclusivement en France, [territoires et départements d’Outre-mer compris], ou bien vers un pays ne figurant pas sur la liste de l’APD, susmentionnée.
4.	Les projets qui ne garantissent pas l’intérêt général.
5.	Les projets d’inspiration ou à finalité politique ou religieuse.
6.	Les projets relatifs aux dons de matériels, de vêtements, de fournitures scolaires, de médicaments, de denrées alimentaires ….
7.	Les projets consacrés à des bourses ou stages d’études, ou relevant de raids sportifs.
8.	Les projets dont les dépenses directes ou indirectes relèvent exclusivement de frais d’investissement, d’études, de transports international, d’alimentation, de salaires, ou encore du fonctionnement général de la structure partenaire à l’étranger. 

 5 - MODALITES DE SUBVENTIONNEMENT – REGLEMENT – COMMUNICATION	
Le subventionnement :
Le montant total du budget prévisionnel du projet ne peut être supérieur à celui du budget prévisionnel annuel de fonctionnement de la structure porteuse.
Le Département peut éventuellement proposer une aide financière uniquement si le budget prévisionnel du projet présente des co-financeurs, et s’il est fait mention de la participation de la structure porteuse dudit projet.
Le montant de l’enveloppe globale 2018 disponible pour cet appel à projets s'élève à 100 000 Euros.
L’aide du Département est plafonnée à 10 000 €. Celle-ci ne peut être supérieure à 25 % du montant total des dépenses éligibles inscrites au budget prévisionnel du projet. 
La subvention du Département est versée en une fois, en début de projet.
Le règlement :
1.	La structure ne peut pas être financée plusieurs fois par an. 
2.	Le bilan qualitatif et financier du projet 2018 devra être déposé auprès du service instructeur pour le 31 mars 2020 au plus tard.
3.	Dans le cas où le coût réel du projet ne nécessite pas la totalité de la subvention attribuée, la structure s’engage à restituer les sommes inutilisées.
4.	La mention de l’aide du Département est un élément de conditionnalité pour le versement de la subvention. La non-mention peut entraîner la suspension du versement.
5.	Les mentions de l’aide départementale devront figurer après les travaux sur les structures financées ainsi que lors du fonctionnement de la structure dans ses documents de communication ainsi que ses supports numériques (site internet…). Ces mentions de l’aide financière départementale doivent être confirmées par l’envoi de documents ou de photographies. Des contrôles sur place par des agents du Département peuvent être effectués. 
6.	Le respect de cet article conditionne le versement de l’aide.

La communication
Le bénéficiaire d’une aide est tenu de mentionner la participation financière du Département. Il fait figurer le logotype téléchargeable sur le site www.essonne.fr sur tous les documents d’information relatifs à l’objet de l’aide départementale précédé de la mention « avec le concours financier de ».
En cas de travaux, il appose à la vue du public un panneau d’information fixe et permanent faisant apparaître la mention « travaux réalisés avec le concours financier du Conseil départemental de l’Essonne » précédée ou suivie du logotype du Département.
Le bénéficiaire doit également tenir informé le Département des événements publics de tous types qu’il organise (fête annuelle, pose d’une première pierre, inaugurations…). Pour chaque événement, il s’assure auprès du Cabinet du Président du Conseil départemental de la nécessité ou non que le Président assiste à cet événement. Le cas échéant, le bénéficiaire mentionne le Président sur son carton d’invitation qu’il soumet à la validation du Cabinet du Conseil départemental.

Par ailleurs, dans le cadre de sa politique d’éducation à la citoyenneté mondiale et à la solidarité internationale, le Département pourra solliciter le bénéficiaire afin de présenter son projet dans toutes actions de valorisation qu’il pourrait être amené à conduire.

 6 - LA PROCEDURE D’INSTRUCTION ET SON CALENDRIER	

Le parcours d’un dossier de demande de subvention

1

2

3

5

4

6

Période d’instruction des dossiers par le service de l’action internationale : Avril / Mai / Juin 2018
Saisine de la Commission permanente du Conseil départemental  pour délibération : Octobre 2018
La notification des délibérations : Novembre / Décembre 2018.
Chaque structure qui a répondu à l’appel à projet est destinataire d’un courrier lui notifiant la délibération de la commission permanente.
Le versement de la subvention : Novembre / Décembre 2018
Le service instructeur procède au mandatement du montant de la subvention décidée par la délibération de la commission permanente.
Clôture de l’instruction : Le dossier de demande 2018 est clôturé après l’étude du bilan qualitatif et financier. Ces bilans doivent être déposés pour le 31 mars 2020 au plus tard.

POUR TOUTES DEMANDES DE PRECISIONS, TRANSMETTRE UN COURRIEL A L’ADRESSE SUIVANTE :
actioninternationale@cd-essonne.fr 	

 3 – DESCRIPTION DU PROJET (pas de nombre de pages limité)	
Pour rappel, le cycle du projet en 6 étapes	

Programmation : définir les orientations et principes généraux de la coopération d'une institution.
Identification : analyser les problèmes, les besoins et les intérêts des parties prenantes. Les idées de projets sont identifiées et analysées en vue d’être éventuellement approfondies.
Instruction : définir la faisabilité technique, organisationnelle, sociale, économique, environnementale du projet, l’obtention des résultats et leur viabilité.
Financement : s'assurer que l’ensemble du coût du projet pourra être financé. Définir l'implication de chaque partenaire, identifier les bailleurs de fonds...
Mise en œuvre : utiliser les ressources convenues pour atteindre les résultats prévus.
Evaluation : apprécier les résultats et effets du projet par rapport à ses objectifs ; tirer des leçons pour la programmation et les identifications futures. Rendre compte des ressources financières allouées.	
Pour rappel, 6 clés de la réussite d’un projet	1.	L’engagement et la responsabilité de chacun des partenaires.

2.	Le réalisme, des objectifs opérationnels et clairement définis.

3.	Un lien évident entre ce qui est réalisé dans le cadre du projet (les activités) et ce que l’on veut obtenir (les résultats).

4.	La capacité de repérer et de gérer les risques.

5.	Des rôles bien définis (une répartition des responsabilités), la «propriété» du projet à la partie la plus qualifiée, de la flexibilité pour adapter le processus/les plans s’il se produit des changements.

6.	La participation du groupe cible lors de l’élaboration du projet et durant toutes ses phases.	
Personne responsable du projet	Civilité :     Mme                   ou                 M [cocher la case correspondante]
Nom :
Prénom :
Fonction : 
Téléphone : 
Courriel :	
Intitulé du projet	Nouveau projet :    Oui    Non
Si oui, intitulé du projet : « ------------------------------------------------------------------ 	
Territoire d’intervention du projet	Pays : ……………………………………………………………………………….
Région : …………………………………………………………………………..
Zone :
 Afrique du Nord	 Afrique du Sud	 Asie	
 Afrique de l’Ouest	 Amérique du Nord 	 Caraïbes	
 Afrique de l’Est	 Amérique du Sud	
 Afrique centrale	 Europe de l’Est	 -------------		

POURQUOI ? 
Objectif général du projet
(A partir du diagnostic réalisé, préciser les raisons et les intentions, identifier ses priorités, montrer le résultat visé)	Objectif général (utiliser un verbe d’action) )-----------------------------------------------------------------------------------------	
AVEC QUI ? 
Description des partenariats
- tableau des acteurs (équipe porteuse du projet, partenaires à l’étranger, opérateurs et intervenants techniques …)
- fonctionnement et interactions entre tous les acteurs du projet
 - processus de concertation et de participation		
QUOI ?
Description de la logique d’intervention du projet 
(le projet doit être en cohérence avec les politiques nationales ou locales existantes)	
•	Objectif opérationnel 1 (utiliser un verbe d’action)-----------------------------------------------------------------------------------------
Action 1-1 : 

Action 1- 2 : 

Action 1-3 :

…/… Autres actions

•	Objectif opérationnel 2 (utiliser un verbe d’action) )-----------------------------------------------------------------------------------------
Action 2-1 :

Action 2-2 : 

Action 2-3 :

…/… Autres actions

•	Objectif opérationnel 3 (utiliser un verbe d’action) )-----------------------------------------------------------------------------------------
Action 3-1 :

Action 3- 2 : 

Action 3-3 :

…/… Autres actions

.../… Autres objectifs opérationnels
	
COMMENT ? 
Moyens mis en œuvre 
(humains, techniques, matériels et financiers) 	
Moyens humains :

Moyens techniques :

Moyens matériels :

Moyens financiers :

	
QUI ? 
Public bénéficiaire 
(population touchée directement ou indirectement par le projet)	Bénéficiaires directs :

Bénéficiaires indirects :
	
QUAND ?
Date de mise en œuvre et durée prévue 
(planning prévisionnel, calendrier des activités)
Le projet ne doit pas commencer avant le 15 avril 2018	
	
IMPACT DU PROJET ? 
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis 
(évaluation de l’atteinte des objectifs, de la pertinence et de l’impact de votre action. Ce retour d’expérience est autant quantitatif que qualitatif)	
Résultats attendus :

Indicateurs quantitatifs (visant à mesurer l’atteinte des résultats) :

Indicateurs qualitatifs (visant à mesurer l’atteinte des résultats) :	
Communication et sensibilisation sur le projet en Essonne
(un projet d’information, de sensibilisation, d’éducation à la citoyenneté mondiale et à la solidarité internationale sur le territoire de l’Essonne et à destination des Essonniens est obligatoire et doit être budgété)		

 3 – 1 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET D’ACTION INTERNATIONALE 
(EN EUROS)	
DEPENSES
Penser à joindre copie des devis ou factures proforma	RECETTES
Penser à joindre copie de justicatifs d’engagement et notifications d’attribution de subvention	
NATURE	MONTANT
(en euros)	COFINANCEURS
(en France et à l’étranger)	MONTANT SOLLICITE
(en euros)	MONTANT ACQUIS
(en euros)	
		Fonds propres 
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
		Produits de dons, de manifestations ….
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
		Commune(s) de (Nom)
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses) 	
En €

En %	
En €

En %	
		Intercommunalité(s) de (Nom)
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
		Département de l’Essonne
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
		Région Ile de France
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
		Etat
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
Action de sensibilisation et d’éducation à la citoyenneté et au développement durable et solidaire sur le territoire de l’Essonne		Autres (à préciser)
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
Sous total 1	0.000,00	Sous total 1	0.000,00	0.000,00	
Contributions volontaires ou valorisations en nature		Contributions volontaires ou valorisations en nature
(*Indiquer le % par rapport au total des dépenses)	
En €

En %	
En €

En %	
Sous total 2	0.000,00	Sous total 2	0.000,00	0.000,00	
TOTAL GENERAL 
1 + 2 (en euros)	0.000,00	TOTAL GENERAL
1 + 2 (en euros)	0.000,00	

 3 – 2 PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE	
Pour être recevable, votre demande de subvention doit impérativement être accompagnée des pièces suivantes	

PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
•	Le présent dossier dûment complété 
•	Le bilan qualitatif et financier daté et signé par le Président et le Trésorier du dernier projet subventionné par le Département de l’Essonne. 
•	Le budget prévisionnel 2017 de fonctionnement de la structure daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Les comptes annuels 2016 (bilan, compte de résultat, annexes) datés et signés par le Président et le Trésorier
•	Le rapport d’activité 2016 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Le Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ACTIF établi au nom de la structure suivi de l’adresse du siège social ou de la mention « Chez Monsieur » ou « Chez Madame » précédant l’adresse postale de votre choix
•	Le procès-verbal de la dernière assemblée générale signé par le Président avec le bilan d’activités
•	Une attestation d’assurance	

PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR EN CAS DE 1ère DEMANDE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL :
•	Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Les statuts signés par le Président
•	La composition du Conseil d’administration ou du Bureau avec nom et fonction des membres et coordonnées du Président
•	L’avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE :
Chaque structure doit obligatoirement posséder un numéro à 14 chiffres pour recevoir une subvention du Département
	Pour obtenir l’Avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE, se rendre sur :  
http://avis-situation-sirene.insee.fr
Adresse : INSEE CENTRE, 131 rue du Faubourg Bannier  45034 Orléans cedex 1 
Tél. : 02.38.69.52.52       
Site Internet : http://www.insee.fr	

PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR SEULEMENT EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION :
•	Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Les statuts signés par le Président	
 3 – 3 PRESENTATION DE LA STRUCTURE	
SIEGE SOCIAL 	Adresse :
Code postal : 
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
CORRESPONDANCE 
(si différente du siège social)	Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL DE LA STRUCTURE
(Président, si différent : autre personne désignée par les statuts)	Nom : 
Prénom :
Adresse:
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :	
UNION, FEDERATION OU RESEAU AUQUEL EST AFFILIEE VOTRE STRUCTURE	Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle

	
PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL DEPARTEMENTAL	Si oui, précisez lequel (Centre de ressources départemental de la vie associative, matériel réformé, formation…) :

	
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES	
 	
TOTAL	
COMPOSITION	
AGE	

	
Femmes	
Hommes	
de 0 à 14 ans	
de 15 à 25 ans	
de 26 à 60 ans	
Plus de 60 ans	

Nombre d'adhérents de la structure :	

 	

 	

Nombre de membres au Conseil d'administration	

 	

 	

Nombre de membres au Bureau	

 	

 	

Nombre de bénévoles - hors dirigeants - (1)	

 	

 	

Nombre de bénéficiaires (2)	

	

	

Dont nombre de bénéficiaires essonniens (2)	

	

	

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT (3) :	

 	

 	

(1) Personne contribuant régulièrement à l’activité de votre structure de manière non rémunérée.
(2) Personne non adhérente qui bénéficie de votre activité (ex spectateur de votre prestation de fin d’année).
(3) Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT.	
Montant annuel de l’adhésion : 	---------- €	

 3 – 4 ATTESTATION SUR L’HONNEUR	

Je, soussigné(e) 	                                                                  , représentant légal de la structure, certifie :

 Que la structure est régulièrement déclarée à la Préfecture et qu’elle est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

 Exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention déposé auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires.

 J’ai pris connaissance de l’article L 1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales qui donne au Conseil départemental un pouvoir de contrôle sur l’association et du texte de la Loi du 6 février 1992 qui fixe les conditions d’une publication des comptes en annexe du compte administratif du Conseil départemental.

Fait, à 	                            le     /    /2018.
Signature :

 3 – 5 COMMUNICABILITE	
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès des services départementaux.
Je, soussigné(e)                                                                              , représentant légal de la structure, autorise le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de ma structure, hors données budgétaires, notamment sur le portail Internet du Conseil départemental.
		    OUI                      NON

Signature :
	
 3 – 6 RECAPITULATIF DE LA PROCEDURE A SUIVRE	

1)	Renseignez votre dossier dans son ensemble (de préférence au format numérique) et réunissez les pièces jointes nécessaires.

2)	Envoyez votre dossier de candidature :
•	Pour les associations : 

► Soit par mail à l’adresse suivante : geu-asso@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
-	Compressez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mail.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : ACTION INTERNATIONALE + NOM DE VOTRE ASSOCIATION

► Soit par courrier à l’attention de : 

Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.
•	Pour les collectivités et les EPCI :

► Soit par mail à l’adresse suivante : mndokolo@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
-	Compressez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mail.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : ACTION INTERNATIONALE + NOM DE VOTRE STRUCTURE

► Soit par courrier à l’attention de : 

Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Direction de l’animation territoriale, de l’attractivité et des contrats
Secteur appui mutualisé
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.
3)	Des demandes d’informations complémentaires pourront être formulées par le service instructeur.	

Les documents suivants sont des modèles de budget prévisionnel de fonctionnement et de compte de résultats 
 3 – 7 BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT LA STRUCTURE (ANNEE 2018)	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex. : CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
Signature :
	
 3 – 8 COMPTE DE RESULTAT DE LA STRUCTURE (ANNEE 2017)	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 Autres établissements publics	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
Signature :