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Cadre réservé aux archives

ARCHIVES 
DÉPARTEMENTALES 

Demande de communication administrative

EMPRUNTEUR  
Nom et Prénom :

Adresse et téléphone : 

Nom et téléphone du service :

Cote et désignation des documents 
	
Référence (cote W)	Désignation		

		Nombre total de références :	

Durée du prêt : 

15 jours	1 mois	2 mois	3 mois	Plus de 3 mois	

L’emprunteur s’engage à rapporter les documents avant le :

A  Chamarande, le 
L’emprunteur 	Pour les Archives départementales 

Documents  rapportés  le : 
Observations  

L’emprunteur 	Pour les Archives départementales